6 курс / Эндокринология / Астма_Предупреждение,_диагностика_и_лечение_традиционными_и_нетрадиционными

Купировать легкий приступ астмы можно дома с помощью бронходилататоров короткого действия. При этом у больного должен быть четкий план лечения и действий. Продолжать лечение следует в течение нескольких дней после снятия приступа до полного исчезновения симптомов и улучшения показателей ПСВ.

Во время приступов астмы средней тяжести больному довольно часто приходится обращаться в медицинский центр или даже требуется госпитализация. При тяжелых приступах в большинстве случаев требуется госпитализация в отделение неотложной помощи. Приступы средней тяжести и тяжелые купируются адекватными дозами бронходилататоров короткого действия или системными кортикостероидами раннего назначения. Можно использовать ингаляционные b2-агонисты короткого действия. Бронходилататоры необходимо применять достаточно часто. При наличии у больного гипоксемии обычно дополнительно назначается кислородотерапия.

Наиболее эффективными бронхолитическими средствами для купирования симптомов астмы являются b2-агонисты короткого действия. Они приводят к эффективному увеличению ПСВ, однако эти препараты не подходят для постоянного применения в качестве базисной терапии. Если у больного наблюдается потребность в ежедневном примененииb2агонистов, ему следует прибегнуть к противовоспалительной терапии. Если бронхоспазм спровоцирован физической нагрузкой, то до выполнения физических упражнений или других мероприятий, связанных с приложением физического усилия, рекомендуется применить b2-агонисты короткого действия. Для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, лучше использовать сальбутамол.

Предпочтение следует отдавать ингаляционным бронхолитикам, в случае невозможности их применения используются пероральные бронхолитики.

План действия при возникновении приступа бронхиальной астмы

1.На начальной стадии можно применять ингаляционные b2-агонисты короткого действия. Рекомендуется делать по 3 приема в час. Если у больного ранее наблюдалась угроза смерти от астмы, необходимо связаться с врачом сразу после приема начальной дозы вышеуказанного препарата.

2.Если симптоматика после приема b2-агонистов улучшилась и ответ сохраняется в течение 4 часов, ПСВ выше 80 % от нормальных или лучших значений, то можно продолжить прием b2-агонистов. Полагается принимать их каждые 4-5 часов в течение 1-2 дней. После купирования приступа обязательно следует проконсультироваться с врачом для получения дальнейших инструкций.

3.Если удалось снять выраженность симптомов, но эффект после приема b2-агонистов пропал уже спустя 3 часа, а ПСВ приближено к60-80 % от должных или лучших значений, необходимо использовать для терапии пероральные кортикостероиды, одновременно продолжая прием b2-агонистов. Рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу за консультацией.

4.Если, несмотря на начало лечения b2-агонистами, симптомы не проходят и состояние ухудшается, а ПСВ ниже 60 % от нормальных или лучших значений, следует ввести в терапию пероральные кортикостероиды, снова повторить прием b2-агонистов и немедленно вызвать скорую помощь.

Признаки того, что у больного тяжелый приступ и ему необходима срочная меди-

цинская помощь

1.У больного ПСВ ниже 60 % от нормального или лучшего индивидуального значения.

2.Одышка в покое, больной принимает положение сидя с опущенными ногами (ортопноэ), не может говорить предложения, а произносит только отдельные слова, сильно возбужден, число дыхательных движений больше 30 в минуту.

3.Дыхание свистящее, громкое или совсем отсутствует.

4.Пульс более 120 ударов в минуту (у маленьких детей - 160 в минуту).

Признаки того, что у больного высокий риск смерти от астмы

1.Больной был госпитализирован или ему оказывалась неотложная помощь по поводу астмы в течение последнего года.

2.Больной постоянно принимает системные кортикостероиды или только недавно отменил их прием.

3.Больной не придерживается плана лечения астмы.

4.Наличие в анамнезе больного психических заболеваний или каких-либо психологических проблем.

5.Нет улучшения после применения бронходилататора или эффект не сохраняется дольше 3 часов.

6.Не наблюдается улучшения в течение 2-6 часов после начала терапии с применением кортикостероидов. Наблюдается лишь дальнейшее ухудшение состояния больного.

Вусловиях медицинского центра или больницы обычно приступы удушья снимаются высокими дозами ингаляционныхb2-агонистов посредством небулайзера. Довольно эффективно использование дозированного аэрозольного ингалятора через спейсер. Кортикостероиды желательно применять перорально, а не внутривенно. В дополнение к высоким дозам b2-агонистов назначается теофиллин или аминофиллин, но в первые 4 часа лечения эти препараты не рекомендуется использовать, поскольку они не обеспечивают дополнительного бронходилатирующего эффекта, вместе с тем повышая риск развития побочных явлений. Если нет b2-агонистов, применяется теофиллин. В том случае, когда больной принимает теофиллин в качестве базисной ежедневной терапии, перед назначением этого препарата для снятия приступа необходимо определить его концентрацию в плазме. Иногда теофиллин назначается внутривенно болюсно по 5 мг/ кг, аминофиллин - 6 мг/ кг с поддержанием постоянной дозы в течение 24 часов (по 0,5-1 мг/кг в час).

Внекоторых случаях при тяжелых приступах удушья, когда в распоряжении не имеется

b2-агонистов короткого действия, применяется адреналин. Его нужно вводить подкожно в дозе 0,3-0,5 мл 0,1 %-ного раствора. Но адреналин следует применять с большой осторожностью, поскольку у некоторых больных могут возникнуть нежелательные побочные явления. Противопоказания к применению адреналинапожилой возраст, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца.

Антибиотики при купировании астмы роли не играют, их назначают только тем больным, у которых наблюдаются признаки пневмонии или бактериальной инфекции, в том числе и бактериальный синусит.

При бронхиальной астме можно использовать также ингаляционные глюкокортикостероиды местного действия - бекотид, будесонит, инкакорт и флунизолид. Их применение на фоне постоянного перорального приема глюкокортикостероидов поможет снизить дозу или вообще избежать применения глюкокортикостероидов перорально.

Для купирования приступа астмы не рекомендуется использовать ингаляционные муколитические препараты (они лишь усиливают кашель), антигистаминные препараты и сульфат магния. Седативные препараты в данном случае строго запрещены. Противопоказана гидратация большими объемами жидкости для взрослых и детей старшего возраста, а также физиотерапия на грудную клетку.

Важное значение для успешного лечения имеет предварительное длительное и тщательное наблюдение за состоянием больного, оценка его прежних реакций на терапию, зафиксированные показатели ПСВ, показатели измерения частоты пульса и дыхания. Когда все эти данные будут в наличии у врача, ему будет гораздо проще принять решение.

Легкий приступ удушья можно купировать с помощью эуфиллина, теофедрина, антастмана, ношпы, папаверина или галидора. Эти препараты в таблетках нужно принимать внутрь в возрастной дозировке. Также можно принять 30-60 капель солутана. При легком приступе больному хорошо помогают такие отвлекающие мероприятия, как беседа, горячая ванночка для ног, горчичники или банки на спину и т. п. Эуфиллин назначается даже в тяжелых случаях внутривенно (5-10 мл 2,4 %-ного раствора). Он оказывает эффективное

бронхорасширяющее действие. При легких приступах астмы эуфиллин можно принимать в виде таблеток по 0,15 г или свечей по 0,3 г.

Для купирования приступа бронхиальной астмы можно использовать ингаляции дозированного аэрозоля симпатомиметиков. Сегодня существуют препараты, которые начинают действовать уже спустя несколько минут. Достаточно эффективные и очень мягкие в применении бронходилататоры - сальбутамол или вентолин, которые в терапевтических дозах избирательно стимулируют b2-адренорецепторы бронхов. Наиболее мощным бронхорасширяющим свойством обладает беротек. Он достаточно селективен, но, к сожалению, у некоторых людей вызывает тремор. Такое же сильное бронхорасширяющее действие оказывают алупент и астмопент, хотя они менее селективны и у некоторых больных могут спровоцировать тахикардию. Следует помнить, что передозировка этих препаратов (особенно при гипоксии) может оказать кардиотоксическое действие. Кроме того, регулярное и частое применение симпатомиметиков ведет к блокаде бета-рецепторов.

Умеренное бронхорасширяющее действие оказывают изадрин, изупрел, эуспиран (препараты изопреналина) и новодрил. Эти препараты, помимо прочего, обладают положительным инотропным, дромотропным и хронотропным свойствами. Их можно также применять при нарушениях предсердно-желудочковой проводимости и брадиаритмии. Однако при бронхиальной астме и сопутствующей ишемической болезни сердца их применение нежелательно.

Если ингаляционная терапия не оказывает должного воздействия, можно применять все перечисленные симпатомиметические препараты парентерально.

Если астматический приступ затянулся или развивается астматический статус, больного целесообразно госпитализировать в отделение интенсивной терапии пульмонологического отделения или в реанимационное отделение. Еще до транспортировки ему необходимо провести глюкокортикоидную терапию: принять внутрь 10 мг преднизолона и ввести парентерально 60-90 мг этого же препарата. В этом случае используются также дексаметазон, гидрокортизон, метилпреднизолон, триамцинолон в эквивалентных дозах.

Базисная противовоспалительная терапия

Эта терапия направлена на долговременное лечение бронхиальной астмы . В базисной терапии используются препараты второй группы, которые должны подавлять аллергическое воспаление в бронхах. Это кромоны, глюкокортикоиды, холиноблокирующие и антилейкотриеновые препараты. В отличие от препаратов так называемой скорой помощи, призванных купировать приступы бронхиальной астмы, препараты базисной противовоспалительной терапии оказывают длительное профилактическое действие, способствующее снятию обострений астмы. Они не оказывают быстрого и сиюминутного действия, а также не снимают острого приступа удушья. Противовоспалительные препараты оказывают воздействие на основную причину симптомов болезни, т. е. понижают воспаление в бронхах. В результате их длительного применения снижается частота и сила приступов, а в идеале эти явления полностью прекращаются.

Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием, принимать противовоспалительные препараты нужно систематически и долгое время. Только так, постепенно, в течение 2-3 недель, будет развиваться эффект от их применения.

В лечении бронхиальной астмы используются бронхолитики длительного действия - серевент, оксис и форадил. Их следует применять в качестве профилактики бронхоспазма. Также используются b2-агонисты длительного действия, которые после длительного приема обеспечивают дополнительный контроль за течением болезни. Эти препараты можно использовать как дополнительную терапию при умеренном и тяжелом течении астмы. Однако для купирования острых приступов бронхиальной астмы не рекомендуется применять b2-агонисты длительного действия за исключением формотерола. Также не рекомендуется использовать их без противовоспалительной терапии. На фоне применения b2-аго- нистов длительного действия необходимо регулярно принимать препараты короткого действия для купирования симптомов бронхиальной астмы.

Одно из наиболее эффективных лекарств из группы b2-агонистов длительного действия - сальметерол. В большинстве случаев этот препарат помогает достигнуть удовлетворительного контроля за течением болезни. Его необходимо принимать 2 раза в сутки по50 мк/г. Сальметерол начинает действовать уже в течение 12 часов, вызывая значимую бронходилатацию. Даже при увеличении суточной дозы до100 мк/г не возникает существенных побочных эффектов, однако нельзя еще более увеличивать эту дозу, поскольку будет расти риск появления нежелательных побочных эффектов. Стоит отметить, что прием этого препарата 2 раза в день дает больший эффект, чем использование препаратов короткого действия, которые необходимо принимать 4 раза в день. Обычно сальметерол назначают тем больным, у которых нет должного контроля за течением бронхиальной астмы.

Самое распространенное и эффективное ингаляционное средство для профилактики бронхиальной астмы - бета-адреномиметики. Это чаще всего карманные устройстваин- галятор с препаратом и аэрозолем под давлением. Под давлением лекарство превращается в аэрозоль с уже дозированным количеством препарата, что очень удобно в применении. Есть также спейсеры или распылительные камеры с данным препаратом. Чтобы лекарство достигло дыхательных путей и оказало должное действие, необходимо уметь правильно пользоваться этими устройствами.

Правила использования дозированного аэрозольного ингалятора

1.Снять крышечку и встряхнуть ингалятор.

2.Вставить в спейсер, если он используется.

3.Медленно и ровно выдохнуть воздух из легких.

4.Взять ингалятор в рот или держать его на расстоянии5 см от открытого рта. При использовании спейсера взять в рот специальный мундштук.

5.Нажать баллончик и одновременно сделать глубокий и медленный вдох.

6.Задержать дыхание на 8-10 секунд.

7.Медленно и ровно выдохнуть воздух.

Следует отметить, что частое использование ингалятора или передозировка препарата могут вызвать побочные эффекты (нарушение сердечного ритма и пр.). В целом, если возникает потребность в частом применении данного препарата, это может означать, что приступ астмы имеет тяжелую форму.

Самыми безопасными лекарствами для длительного лечения бронхиальной астмы считаются ингаляционные формы кромонов - тайлед, интал и кромогексал. Но эти препараты оказывают действие лишь при легких формах астмы. Среди новых противоастматических лекарственных средств для приема внутрь можно назвать аколат и сингуляр, которые относятся к группе антилейкотриеновых препаратов. Эти препараты сражаются с лейкотриенами, в то время как антигистаминные- с гистамином. Именно действие гистамина и лейкотриенов провоцирует развитие аллергического воспаления, т. к. эти вещества являются его медиаторами.

В качестве альтернативы b2-агонистам для предотвращения астмы физического усилия можно применять кромогликат натрия и недокромил. Эти препараты являются достаточно сильнодействующими, однако степень эффективности не позволяет рекомендовать именно их в качестве средств первого ряда при терапии бронхиальной астмы. Хотя можно отметить, что у детей младше 12 лет и у взрослых с легким течением болезни недокромил, например, помогает снижать дозы глюкокортикостероидов, при этом данный препарат не дает таких нежелательных побочных эффектов, как глюкокортикостероиды (для купирования приступов).

При длительной терапии пациентам, у которых с течением болезни средние дозы глюкокортикостероидов стали неэффективными, обычно дополнительно назначается теофиллин, чтобы улучшить контроль за течением бронхиальной астмы и сократить потребность в глюкокортикостероидах. Для успеха терапии дозу теофиллина постепенно нужно увеличивать путем титрования. Однако этот препарат не должен применяться в терапии бронхиальной астмы как препарат первого ряда.

В настоящее время существуют антилейкотриеновые препараты, специально созданные для лечения бронхиальной астмы. По клиническим наблюдениям эти препараты дают хороший эффект также при атопическом дерматите и аллергическом рините. Эти средства не относятся к гормонам, а также не оказывают никаких серьезных побочных действий. Они помогают держать под контролем заболевание без увеличения дозы глюкокортикостероидов. Антилейкотриеновые препараты можно применять одновременно со средними и высокими дозами глюкокортикостероидов. У пациентов, которые не могут принимать глюкокортикостероиды, альтернативными препаратами являются антилейкотриеновые. Также рекомендуется применять их при аспириновой форме бронхиальной астмы. Однако пока у специалистов накопилось еще недостаточно данных, чтобы отнести антилейкотриеновые препараты к числу противовоспалительных средств первого выбора для терапии бронхиальной астмы.

Для длительного лечения и контроля за течением бронхиальной астмы широко применяются ингаляционные гормоны. Глюкокортикоиды - это большая группа препаратов синтетического происхождения. Их выпускают в виде персональных ингаляторов-дозаторов или распылителей-небулайзеров. Среди всех прочих препаратов гормональные средства вообще показывают наибольшую эффективность, а ингаляционные гормоны считаются самыми действенными. Из таких гормонов в настоящее время наиболее популярны ингаляционные глюкокортикостероиды - альдецин, беклазон, беклоджет, пульмикорт и фликсотид. Эти препараты можно рассматривать как средства первого ряда в терапии среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы. Глюкокортикоиды одновременно достаточно эффективны и безопасны. Из-за этой уникальности их часто назначают в качестве базисной терапии. Ингаляционные глюкокортикоиды прекрасно снижают исходный уровень реактивности бронхиального дерева, а именно угнетают склонность неадекватно отвечать на различные раздражающие факторы. Регулярное применение игаляционных глюкокортикоидов помогает свести течение бронхиальной астмы к более легкой степени. Кроме того, эти препараты в большинстве случаев позволяют снизить прием ингаляционных адреностимуляторов (средств скорой помощи во время приступов удушья) до минимального количества.

Правда, у многих пациентов слово «гормональный» в названиях препаратов вызывает некоторые подозрения. Это объясняется различными слухами и мифами, окружающими препараты данной группы. Так, считается, что ингаляционные гормональные препараты вызывают зависимость, а также побочные эффекты. Следует отметить, что подобные действия скорее являются следствием приема таблетированных и инъекционных форм препаратов для длительного применения.

При тяжелой степени бронхиальной астмы и выраженных обострениях заболевания часто назначают системные стероидные гормоны в таблетках или инъекциях. Это преднизолон, дексаметазон и др. Их рекомендуется принимать в течение нескольких дней(иногда до 10 суток). Эти препараты обычно не вызывают существенных побочных действий, одновременно дают хороший лечебный эффект.

Глюкокортикоидные гормоны, в частности их таблетированные или инъекционные формы, оказывают следующие побочные эффекты:

-подавление иммунитета, на фоне этого - развитие склонности организма к различным инфекционным заболеваниям;

-существенная прибавка в весе;

-нарушение гормонального фона;

-воспаление или язва желудочно-кишечного тракта и др.

Из гормональных препаратов предпочтение все-таки следует отдавать ингаляционным глюкокортикоидам - препаратам местного, а не системного действия. Эти средства являются существенным достижением фармацевтической промышленности и даже революционным шагом в лечении бронхиальной астмы. Они высоко эффективны, хорошо перено-

сятся больными и дают лишь небольшое количество побочных эффектов. Именно поэтому их часто выбирают для лечения астмы у детей.

При бронхиальной астме рекомендуется также применять иммуномодуляторыпродигиозан, пирогенал и пр. Их обычно назначают по схемам в нарастающих дозах.

Не рекомендуются для лечения бронхиальной астмы антихолинергические средства(за исключением случаев толерантности к действию b2-агонистов) и кетотифен.

Комбинированное лекарственное лечение

Как уже говорилось ранее, в лечении бронхиальной астмы в большинстве случаев используется несколько препаратов, поскольку одного лекарства бывает недостаточно, особенно при тяжелой степени болезни. Чтобы усилить терапевтический эффект, необходимо прибегнуть к комбинированному лекарственному лечению. Не все лекарства сочетаются, кроме того, их выбор и дозировка должны быть строго индивидуальны. Можно, например, сочетать такие ингаляционные препараты, как дитек, интал-плюс, серетид и симбикорт.

Всегда следует помнить, что выбирать лекарственные препараты и их возможные сочетания следует лишь по рекомендации лечащего врача. Только он, как специалист, поможет правильно подобрать медикаменты конкретному пациенту.

Известно, что универсальных схем лечения бронхиальной астмы, анетосновной недостаток любого лекарственного лечения заболевания заключается , вчтотом

использование	противоаллергических	и	противоастматических
(антигистаминных препаратов, ингаляционных гормонов, кромонов и пр.) может снизить
или даже устранить	проявления астмы, но	полностью	справиться с болезнью эти

препараты не могут. Помимо того что лекарственное лечение может быть только непрерывным, оно должно сопровождаться другими терапевтическими мероприятиями, направленными на борьбу с заболеванием. Для лечения бронхиальной астмы в настоящее

время	широко	применяются	такие	немедикаментозные		методы,	каклечения
физиотерапия, аэроионотерапия, иглорефлексотерапия,					лечение в	соляных	пещерах,
экстракорпоральные		методы	лечения(гемосорбция,		плазмофорез,	УФО	крови),

дыхательная гимнастика, а также методы нетрадиционной медицины.

Лечение различных форм бронхиальной астмы в межприступный периодВ период ремиссии наряду с медикаментозным лечением применяются гипосенсибилизирующая терапия, санация очагов инфекции, физиотерапия. Показаны также лечебная физкультура, физические тренировки (прогулки пешком, плавание, езда на велосипеде и пр.) и санатор- но-курортное лечение. Очень эффективно лечение на местных курортах, поскольку процессы адаптации к новым климатическим условиям и через короткое время реадаптация оказывают восстанавливающее, общеукрепляющее и тренирующее действие на организм больного. В состав комплексной терапии может также входить квалифицированная психотерапия, которая довольно часто существенно влияет на течение болезни и улучшает состояние больного.

Лечение атопической формы бронхиальной астмы

При атопической форме бронхиальной астмы обычно рекомендуется применять интал (динатриевый хромогликат) в виде ингаляций. Его доза составляет 20 мг (1 капсула) для приема внутрь 4 раза в день. Принимать лекарство нужно в течение 1-6 месяцев и более в зависимости от формы заболевания, степени тяжести и результативности терапии. При легком и среднетяжелом течении атопической формы бронхиальной астмы, особенно при наличии внелегочных проявлений аллергии (крапивница, отек Квинке и др.), эффективное воздействие оказывают такие антигистаминные препараты, как тавегил, супрастин, фенкарол, пипольфен, диазолин, задитен (кетотифен) и др. Последний препарат надо принимать внутрь по 1 мг 2 раза в день. Эффект от применения этих препаратов наступает постепенно, только спустя 3-4 недели можно произвести оценку их терапевтической эффективности.

Из отхаркивающих и разжижающих средств применяется3 %-ный раствор йодида калия для приема внутрь по 50 мл 3 раза в день после еды (запивать лучше молоком, киселем или сладким чаем), а также 10 %-ный раствор йодида натрия, который нужно вводить внутривенно по 5-10 мл. Показаны также бисольвон (бромгексин) в таблетках по 8 мг (3 раза в день по 1-2 таблетке) и амбробекс (по 1 таблетке 3 раза в день).

Если терапевтический эффект отсутствует, рекомендуется применять глюкокортикоиды, в нетяжелых случаях лучше всего в виде ингаляций (бекотид по 50 мк/г каждые 6 часов). Если наблюдаются тяжелые обострения болезни, показан прием глюкокортикоидов внутрь. Начинать следует с преднизолона по15-20 мг в сутки или триамцинолона по1216 мг в сутки. Когда достигается клинический эффект, дозу можно постепенно снижать.

При пищевой аллергии, ставшей причиной развития астмы, необходимо прибегнуть к разгрузочно-диетической терапии, которую успешно можно проводить в стационаре, т. е. дома.

Лечение инфекционно-аллергической формы астмы

При инфекционно-аллергической форме астмы прежде всего необходимо лечить острый процесс в органах дыхания или обострение хронического воспалительного заболевания. Лечение надо проводить в период ремиссии. Проводится антибактериальная терапия, санация бронхов, оперативное лечение очагов инфекции. Показаны десенсибилизирующая терапия, лечение, направленное на восстановление проходимости бронхов(назначаются бронхоспазмолитические, отхаркивающие и муколитические средства). Разжижающая мокроту терапия проводится с помощью следующих средств: обильное теплое питье, щелочные теплые ингаляции, прием внутрь 3 %-ного раствора йодида калия (по 50 мл 5-6 раз в день при условии переносимости), а также отваров трав(багульника, мать-и-мачехи и др.), муколитические средства.

Для лечения данной формы астмы, особенно при обструкции крупных бронхов, предпочтительны холиноблокаторы - атропин, белладонна, платифиллин и др. Эти препараты обычно применяются одновременно с другими бронхорасширяющими средствами. Некоторым больным рекомендуется принимать одновременно солутан(по 10-30 капель после еды) и противоастматические сборы (астматол, астматин и др.) в виде порошка для курения или сигар. Следует учитывать, что холиноблокаторы влияют на мукоцилиарный клиренс и в некоторых случаях могут вызвать сгущение мокроты и затруднение ее отделения. Наиболее эффективным препаратом этой группы считается атровент, который выпускается в дозированных ингаляторах. Его рекомендуется применять для профилактики приступов астмы (по 2 вдоха 3-4 раза в сутки). Этот препарат оказывает минимальное влияние на мукоцилиарный клиренс.

Поскольку у каждого больного свои механизмы бронхиальной обструкции, можно рационально подобрать комбинированные препараты для лечения. Например, довольно эффективной является комбинация беротека и атровента в виде дозированного ингалятораберодуала.

Антибактериальная терапия применяется в зависимости от характера воспаления на данный момент. Для выявления этого воспаления определяется клеточный состав мокроты: при наличии эозинофилии антибактериальные препараты не рекомендуются.

При инфекционно-аллергической форме заболевания необходимо повышать неспецифическую резистентность организма, в связи с чем проводится активная витаминотерапия, ЛФК, баротерапия, рекомендуется санаторно-курортное лечение. Очень важно привести в норму работу нервной системы.

Проводится лечение вакцинами в условиях специализированного стационара. Терапия проводится с помощью аутовакцины, аутолизата мокроты, гетеровакцины. Все эти препараты в настоящее время готовятся по новейшим технологиям.

В терапии инфекционно зависимой формы астмы, как и при других формах болезни, помимо медикаментозного лечения, показаны оздоровительные мероприятия: регулярные

занятия лечебной гимнастикой, рациональная физическая активность, закаливающие процедуры, водные процедуры, санаторно-курортное лечение и т. п.

Лечение аутоимунной формы бронхиальной астмы

При нарушениях в работе иммунной системы показана соответствующая иммунокорригирующая терапия с помощью таких препаратов, как левамизол, пирогенал и др. Этой категории больных чаще назначают глюкокортикоиды. Использование интала и задитена считается менее эффективным.

Лечение бронхиальной астмы физического усилия

При этой форме болезни больным обычно назначают коринфар, если наблюдалась положительная фармакологическая проба с ним. Суть пробы заключается в том, что спустя 10 минут после приема сублингвально 20 мг коринфара должен быть положительный результат. При длительном его применении следует принимать по10 мг препарата 3 раза в день за 1,5 часа до физической нагрузки. Если результат фармакологической пробы отрицательный, проводят длительное лечение задитеном или инталом. Из физических тренировок показаны плавание или спокойный бег в теплом помещении со свежим воздухом. При хорошей переносимости таких упражнений можно каждую неделю постепенно увеличивать длительность нагрузки на1 минуту, общая продолжительность тренировки не должна превышать 60 минут.

Лечение аспириновой астмы

Впервую очередь необходимо исключить из рациона питания продукты , содержащие ацетилсалициловую кислоту: ягоды (смородину, особенно черную), томаты, картофель и цитрусовые. Категорически запрещается принимать в качестве терапевтических средств нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе аспирин. Перед применением любого лекарственного средства больной или его родные должны внимательно ознакомиться с составом препарата и убедиться в том, что он не содержит аспирина. Необходимо знать другие названия аспирина, например «ацетилсалициловая кислота», «ацетат салициловой кислоты» и пр.

Вслучае необходимости лечение аспириновой астмы проводится с помощью интала, задитена или кортикостероидов. Кортикостероиды предпочтительнее использовать ингаляционные или для системного применения. Если наряду с астмой отмечается синусит и полипы носа, лечение проводят этими же препаратами, а если результатов нет, требуется хирургическое вмешательство. Операция, как правило, не вызывает обострения бронхиальной астмы, а, наоборот, приводит к улучшению состояния больных.

Очень вреден при аспириновой астме и уже упоминавшийся тартразинжелтый краситель, входящий в состав некоторых пищевых продуктов и лекарственных средств. Он вызывает серьезный побочный эффект почти у половины больных с таким диагнозом, лишь

у2,5 % больных пробы с тартразином дают положительные провокации, у остальных побочное действие не сильно выражено. При непереносимости тартразина не следует принимать пищу и лекарственные препараты, окрашенные в желтый или оранжевый цвет.

Следует отметить, что отказ от аспирина не приводит к полному выздоровлению, однако снижает частоту приступов бронхиальной астмы. Важно выявить болезнь на ранней стадии, тогда профилактика и лечение при их правильном выборе дадут положительный результат, как при других формах бронхиальной астмы, опосредованной неиммунными механизмами.

Лечение нервно-психической формы астмы

При выраженных эмоциональных расстройствах необходимо квалифицированное обследование и лечение у психотерапевта с индивидуальным подбором психотропных препаратов. Показана рациональная психотерапия и рефлексотерапия.

Необходимо не реже 2 раз в год проходить диспансерное обследование, чтобы держать заболевание под контролем. Летальный исход у больных бронхиальной астмой любой формы при наличии сопутствующих заболеваний возможен лишь в некоторых случаях: при тяжелом инфекционном осложнении, несвоевременной и нерациональной терапии и

прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности у больных легочным сердцем. При рационально подобранном лечении прогноз заболевания обычно бывает благоприятным.

Лечение астматического статуса

Астматический статус - это возможное осложнение приступа бронхиальной астмы. Терапию необходимо проводить дифференцированно в зависимости от стадии, формы и причины возникновения астматического статуса.

При анафилактической форме следует сделать подкожную инъекцию раствора адреналина и сразу применить глюкокортикоиды. Их нужно вводить внутривенно капельно, начиная со 100 мг гидрокортизона. Если в течение ближайших 15-30 минут не наблюдается явного улучшения, нужно повторить вливание гидрокортизона, а затем внутривенно капельно ввести 10-15 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина. Параллельно показано провести оксигенотерапию через носовой катетер или маску (по 2-6 л/мин). Обычно лечение проводится в отделении интенсивной терапии.

При метаболической форме астматического статуса лечение проводится в зависимости от его стадии. На I стадии следует ликвидировать непродуктивный кашель, чтобы улучшить отхождение мокроты. Применяются теплые щелочные ингаляции, также назначается обильное теплое питье.

Если астматическое состояние вызвано отменой или передозировкой симпатомиметиков, необходимо внутривенное капельное введение преднизолона по30 мг каждые 3 часа до купирования статуса. При развитии ацидоза рекомендуется внутривенное вливание2 %-ного раствора гидрокарбоната натрия. Необходимо также сделать регидратацию путем введения большого количества жидкости.

На II стадии астматического статуса доза глюкокортикоидов повышается до60-90-120 мг преднизолона каждые 60-90 минут. Если в ближайшие 1,5 часа не наступает улучшение (должна исчезнуть картина «немого легкого»), рекомендуется управляемая вентиляция с активным разжижением и отсасыванием мокроты.

На III стадии астматического статуса интенсивная терапия должна осуществляться совместными усилиями с реаниматологом.

Если удается купировать астматический статус, то после выведения из этого состояния можно сразу вдвое снизить дозу глюкокортикоидов. Затем можно продолжать снижать ее до поддерживающей дозы. Обычно почти половина больных, прошедших терапию с применением глюкокортикоидов, нуждаются в длительном их приеме, нередко это лечение продолжается годами. В таком случае можно утверждать, что бронхиальная астма имеет стероидозависимую форму. Таким больным необходимо регулярное диспансерное наблюдение, поддерживающие дозы глюкокортикоидов нужно максимально сократить, может быть, перейти на их ингаляционное применение или принимать в комбинации с другими препаратами, например задитеном, инталом, бронхоспазмолитиками и др. Также в данном случае необходимо сделать применение глюкокортикоидов прерывистым. Использование психотропных препаратов и физическая терапия помогут устранить возникшие после глюкокортикоидной терапии осложнения.

При тяжелой степени, когда отсутствует эффект от данной терапии, а также слабый эффект от общепринятой терапии, и при высокой потребности в глюкокортикоидах больному в астматическом статусе назначают плазмофорез.

Лечение астмы у детей

В терапии бронхиальной астмы у детей, особенно в возрасте до1 года, существуют свои подходы. Очень часто детям первого года жизни медикаментозное лечение не назначается, поскольку в этом нет необходимости, ведь проявления болезни у них довольно слабые и не вызывают серьезных опасений за здоровье малышей. Если же наблюдаются более выраженные симптомы, больному ребенку назначают b2-агонисты короткого действия с помощью аэрозольного ингалятора со спейсером, снабженным клапаном. Для приема этого лекарства можно воспользоваться лицевой маской или небулайзером.

При аллергической форме астмы необходимо исключить источник аллергена. Воздух в помещении, где находится ребенок, должен быть свежим, но не холодным. Также показан лечебно-охранительный режим. Во время приступа рекомендуется горячая(40-50 °C) ножная или ручная ванна. Можно использовать ингаляции аэрозолей новодрина, изадрина, солутана, эуспирана, беротека и вентолина.

В некоторых случаях, когда у детей в возрасте до 1 года заболевание связано с вирусной инфекцией, лечение бывает длительным и не всегда эффективным, как, например, при лечении b2-агонистами перорально (в таблетках или сиропе). Лечение ингаляционным ипратропиумом бромида дает результат лишь у 40 % детей.

Унекоторых детей в возрасте до1 года потребность в препаратах, купирующих приступ, возникает чаще 3 раз в неделю. Им показана длительная базисная противоастматическая терапия. Наиболее эффективными препаратами для детей в возрасте до3 лет считаются ингаляционные кортикостероиды. Рекомендуется пользоваться этими препаратами с помощью спейсера с клапанной системой или лицевой маски. Если пользоваться небулайзером, следует помнить, что доза, вводимая с помощью этого приспособления, в 2,5 раза превышает дозу, используемую в спейсере. В качестве распыляемого кортикостероида рекомендуется будесонид. К сожалению, других ингаляционных кортикостероидов в форме, пригодной для распыления, в настоящее время не существует. При неэффективности будесонида, вводимого через небулайзер, детям в возрасте до1 года, особенно с тяжелой хронической формой астмы, следует назначить пероральные кортикостероиды в сиропе в минимально возможной дозе. Принимать препарат нужно через день, желательно ранним утром.

Теофиллины пролонгированного действия назначаются только при тщательном мониторинге концентрации теофиллина в плазме, поскольку эти препараты могут вызвать нежелательные побочные эффекты.

При астматическом статусе следует применять бронходилататоры и спазмолитикиад- реналин, изадрин, эуфиллин. Также рекомендуются такие антигистаминные препараты, как димедрол, супрастин и пипольфен.

При возникновении легких приступов астмы для приема внутрь назначают эфедрин: в

возрасте 6-12 месяцев - 0,002-0,003 г на прием, 2-5 лет - 0,003-0,01 г, 6-12 лет - 0,01-0,02 г.

При среднетяжелых и тяжелых приступах парентерально назначают симпатомиметики: 0,15-0,5 мл 1%-ного раствора адреналина, можно применять его в сочетании с5 %-ным раствором эфедрина в дозе 0,5-0,75 мг/кг на прием. Если терапия не дает результата, требуется внутривенное введение эуфиллина в10-15 мл 20 %-ного раствора глюкозы. Вводить препарат нужно медленно, в течение 5-7 минут. Можно ввести этот же препарат в условиях стационара капельно в 150-200 мл изотонического раствора хлорида натрия из расчета 4-6 мг/кг или 1 мл 2,4 %-ного раствора на год жизни.

Поскольку у детей старшего и младшего возраста имеются значительные различия в анатомии и физиологии легких, последние более подвержены риску развития дыхательной недостаточности. Таким детям необходим тщательный контроль со стороны специалистов и своевременная оценка всех параметров. Все это позволит довольно точно оценить состояние ребенка.

Удетей в возрасте до года гипоксемия развивается гораздо чаще, чем у взрослых детей. Поэтому необходимо регулярно измерять насыщенность крови кислородом, которое должно составлять выше 95 %. Если же насыщение кислородом ниже 70 %, необходимо измерить газы артериальной или артериализированной крови. Если наблюдается выраженная дыхательная недостаточность, следует прибегнуть к оксигенотерапии. Также внутримышечно или внутривенно надо ввести глюкокортикоиды: преднизолон (1-2 мг/кг) или гидрокортизон (5-7 мг/кг).

Удетей в возрасте до 1 года и детей младшего возраста вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости может развиться дегидратация, поэтому такие дети нуждаются в восполнении объема жидкости.